Summer Literacy Program | Christine Theriault

Merci d’avoir visionné la vidéo d’information. / Thank you for watching the information video.

Ce formulaire nous permet de voir si notre programme est un bon match pour votre famille. Remplir ce formulaire ne garantit pas une place, mais nous permettra de vous orienter vers les bonnes prochaines étapes.

This form helps us determine if our program is a good fit for your family. Completing the form does not guarantee a spot, but it will help us guide you toward the right next steps.

Nom complet / Full Name: *

Adresse courriel / Email Address: *

Numéro de téléphone / Phone Number: *

Langue de communication préférée/Preferred communication language *

Nom de l’enfant / Child’s Name: *

Âge / Age: *

Niveau scolaire en septembre 2025 / School grade in September 2025:

Langue principale parlée à la maison / Primary language spoken at home: *

Est-ce que votre enfant a un plan d’intervention (PEI, orthopédagogie/ressources, etc.) / Does your child have an intervention plan? (IEP, special support, etc.): *

Oui / Yes

Non / No

Je ne sais pas / I’m not sure

Y a-t-il un ou des diagnostics connus? / Any known diagnoses? *

Oui / Yes

Non / No

En attente d’évaluation / Awaiting assessment

🧠 Cette information nous aide à assurer un placement optimal pour un apprentissage de qualité.
🧠 This helps us ensure optimal placement for a quality learning experience.

⚠️ Notre programme est conçu pour les enfants de la 1re à la 5e année. Pour les élèves plus âgés, nous pourrons proposer des services individuels ou une liste d’attente pour un groupe du même âge.
⚠️ Our program is designed for students in Grades 1–5. Older students may be referred for individual services or waitlisted for an age-appropriate group.

Retard scolaire en lecture / Delay in reading

Retard scolaire en écriture / Delay in writing

Perte d’intérêt ou manque de confiance / Loss of motivation or confidence

Difficultés d’apprentissage / Learning difficulty

Autre / Other

Oui, je suis d’accord / Yes, I agree

J’aimerais en discuter avant de confirmer / I’d like to discuss before confirming (Si nécessaire, nous pourrons explorer des solutions alternatives selon les places disponibles.) (If necessary, we can explore alternative solutions depending on availability.)

Matin (9h–12h) / Morning (9am–12pm)

Après-midi (13h–16h) / Afternoon (1pm–4pm)

Soir (17h–19h) / Evening (5pm–7pm)

Horaire flexible / Flexible schedule

Nos programmes de groupe coûtent environ 480 $ pour 6 semaines selon le format choisi.

Our literacy program is around $480 for 6 weeks depending on the format.

Oui, je suis prêt(e) à investir ce montant pour soutenir mon enfant / Yes, I’m ready to invest this amount to support my child

J’aimerais en discuter selon les besoins précis / I’d like to discuss based on specific needs

Ce budget n’est pas possible actuellement / This budget isn’t possible right now